Ia mungkin terdengar tidak mungkin bahawa tekak strep boleh menjadi punca gangguan obsesif-kompulsif . Walau bagaimanapun, untuk pertama kalinya, penyelidikan besar-besaran yang keluar dari Denmark seolah-olah menyokong hubungan sebab akibat ini.
Latar Belakang
Bakteria bertanggungjawab untuk antara 5 dan 10 peratus sakit tekak. Ejen bakteria yang paling biasa yang bertanggungjawab untuk sakit tekak ialah kumpulan A streptococci beta-hemolytic (GAS atau "strep").
Pada tahun 1998, penyelidik di Institut Kesihatan Mental Negara (NIHM) mendapati bahawa sesetengah kanak-kanak secara tiba-tiba mengalami masalah obsesif-kompulsif, tika , dan gejala neuropsychiatrik yang lain selepas dijangkiti GAS dan jenis bakteria dan virus lain. Gejala-gejala ini adalah permulaan pesat, dan puncak intensiti dalam tempoh 24 hingga 48 jam.
Biasanya, OCD bermula lebih perlahan. Selain itu, persembahan awal OCD boleh tersembunyi selama berbulan-bulan oleh seorang kanak-kanak menengah kepada kebimbangan atau malu tentang kebimbangan dan tingkah laku yang tidak rasional.
Pada mulanya, NIMH memilih untuk menumpukan usaha penyelidikan awalnya terhadap hubungan antara jangkitan streptokokus dan sakit tekak. Mereka datang dengan hipotesis kerja yang berjudul Gangguan Pediatrik Autoimun Neuropsychiatric Berkaitan dengan Jangkitan Streptococcal atau PANDAS . Hipotesis PANDAS menerangkan bagaimana jangkitan dengan GABS berpotensi menyebabkan OCD melalui proses autoimun.
Hipotesis PANDAS adalah kontroversi, dan selama bertahun-tahun, terdapat sokongan terhad kerana semua kajian yang mengkaji hubungan antara jangkitan streptokokus, OCD, dan tics melibatkan hanya sebilangan kecil peserta.
Walau bagaimanapun, dalam edisi May 2017 Jiwa Psikiatri , Orlovska dan pengarang bersama memperincikan kajian besar yang mengkaji hubungan antara GAS-serta jenis-jenis jangkitan lain-dan OCD dan tics .
Mereka melihat rekod lebih daripada satu juta kanak-kanak Denmark merangkumi 17 tahun.
Diagnosis PANDAS
Tiada ujian makmal yang mendiagnosis PANDAS. Sebaliknya, diagnosis PANDAS didasarkan pada sejarah terperinci dan pemeriksaan fizikal.
Berikut adalah lima kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis PANDAS:
- Kehadiran sama ada OCD, gangguan tic, atau keduanya.
- Letupan pada permulaan OCD, tics, atau kedua-duanya berlaku secara tiba-tiba dan boleh lilin dan berkurang selepas jangkitan streptokokus seterusnya. Ekstremasi berikutnya juga hadir dengan gejala dramatik.
- Bermulanya antara 3 tahun dan 11 tahun (permulaan akil baligh). (Kriteria ini sewenang-wenangnya, dan remaja jarang dapat didiagnosis dengan PANDAS.)
- Persatuan dengan permulaan simptom yang mengejutkan menunjukkan penyakit neuropsychiatrik lain, termasuk kesukaran tumpuan, kebimbangan umum, pembasahan katil, kerentanan, dan regresi perkembangan.
- Persatuan sementara dengan jangkitan streptokokus perlu diwujudkan oleh budaya tekak atau ujian darah (iaitu, titisan antibodi antibodi anti-GAS).
Syordham chorea, yang juga mengakibatkan pergerakan sukarela yang tidak sepatutnya menyerupai tics, juga mesti dikesampingkan untuk mendiagnosis PANDAS. Seperti PANDAS, chorda Sydenham dan, lebih umum, demam reumatik mempunyai asas autoimun dan berlaku sekunder terhadap jangkitan streptokokus.
Bagaimana PANDAS Berlaku?
Genetik, pembangunan, dan imuniti menyumbang kepada pembangunan PANDAS:
- Pertama, kanak-kanak tertentu kelihatannya terdedah kepada PANDAS, dan anak-anak ini mungkin berkongsi kesamaan genetik dengan mereka yang mengalami demam reumatik dan chorea Syndenham.
- Kedua, PANDAS adalah sifat perkembangan kerana ia biasanya memberi kesan kepada kanak-kanak yang belum mengalami akil baligh, dengan usia puncak 6 atau 7.
- Ketiga, seperti dengan korea Syndenham, mereka yang mempunyai PANDAS dihipotesiskan untuk mengembangkan antibodi yang menyerang sel-sel saraf di dalam otak.
Bakteria streptococcal adalah organisma tahan lasak dan primitif yang dapat meniru penampilan selular dari pelbagai tisu badan untuk mengelakkan sistem imun tubuh.
Apabila GABS meniru penampilan sel-sel otak, antibodi untuk tisu otak dianggap terbentuk. Antibodi ini akhirnya menyerang ganglia basal, dan bukannya menyebabkan chorea Syndenham, menghasilkan OCD, tics, dan sebagainya.
Diagnosis PANS
Kerana selalunya sukar untuk menentukan hubungan temporal yang tepat antara jangkitan strep dan OCD atau tics, pada tahun 2010, klinisi dan penyelidik memperluaskan klasifikasi PANDAS supaya ia berada di bawah payung Sindrom Neuropsychiatrik Akut Pediatric (PANS).
Daripada diagnosis yang jelas untuk hanya jangkitan streptokokus, PANS lebih banyak dijelaskan oleh serangan OCD yang tiba-tiba dan boleh dikaitkan dengan jangkitan nonstreptococcal, termasuk influenza dan varicella (cacar air). Khususnya, ini adalah kriteria diagnostik untuk PANS:
- Kejatuhan dan dramatik OCD
- Kehadiran bersebelahan dua gejala neuropsychiatrik tambahan yang serupa dengan yang dilihat di PANDAS
- Gejala yang tidak boleh dijelaskan dengan lebih baik oleh gangguan neurologi atau motor lain, seperti Syordham chorea, lupus, atau gangguan Tourette
Terutama, dengan merumuskan diagnosis PANS, pakar perubatan dan penyelidik ini berharap untuk memudahkan diagnosis dan rawatan OCD tiba-tiba.
Hubungan antara PANDAS dan PANS adalah sama dengan hubungan antara melanoma dan kanser. Dengan kata lain, seperti melanoma adalah subset kanser, PANDAS adalah subset PANS. Daripada catatan, diagnosis PANS juga berdasarkan sejarah terperinci dan peperiksaan fizikal.
Penyelidikan Baru
Orlovska dan rakannya memeriksa rekod pesakit Denmark merangkumi 17 tahun (1996 hingga 2013) dan mewakili 1,067,743 kanak-kanak (ditakrifkan kurang daripada 18 tahun). Kajian ini adalah setakat ini analisis tertinggi PANDAS hipotesis sehingga kini, dan hasilnya menyokong unsur-unsur asas hipotesis ini.
Berikut adalah pecahan yang lebih spesifik dari rekod pesakit:
- 519,821 kanak-kanak perempuan
- 547,922 lelaki
- 638,265 kanak-kanak menerima ujian streptokokus
- 349,982 mempunyai sekurang-kurangnya satu ujian streptokokus positif
Para penyelidik mendapati bahawa kanak-kanak yang mempunyai keputusan ujian strep positif lebih cenderung untuk memperlihatkan gangguan mental-khususnya OCD dan tic-dibandingkan dengan kanak-kanak tanpa ujian strep.
Secara lebih khusus, kanak-kanak yang mempunyai ujian strep positif mempunyai risiko 18 peratus lebih tinggi untuk mengalami sebarang gangguan mental, risiko 51 peratus lebih tinggi untuk membangun OCD, dan risiko 35 peratus lebih tinggi untuk mengalami gangguan tic.
Para penyelidik juga mendapati bahawa kanak-kanak yang mempunyai jangkitan kerongkong nonstreptococcal (iaitu, ujian streptokokus negatif) juga mengalami peningkatan risiko gangguan mental, OCD, dan gangguan tic. Walau bagaimanapun, besarnya risiko ini adalah lebih rendah daripada jangkitan streptokokus.
Para penyelidik mendapati bahawa, seperti yang ditakrifkan oleh kriteria PANDAS, kanak-kanak di antara umur 3 dan 11 mempunyai risiko peningkatan OCD dan tic yang paling besar.
Menurut penyelidik, hasil kajian menyokong hipotesis PANDAS sedikit sebanyak. Berhubung dengan jangkitan nonstreptococcal, mereka menulis yang berikut:
Penemuan kami bahawa risiko gangguan mental hanya sedikit kurang tinggi selepas infeksi tekak tidak menstruasi daripada selepas jangkitan streptokokus mencadangkan yang lain, mungkin virus, agen berjangkit juga dikaitkan dengan perkembangan penyakit OCD dan tic. Tuntutan ini mungkin menyokong konsep baru yang disyorkan akut pediatrik ke atas sindrom neuropsychiatrik yang ditetapkan ... Sindrom neuropsychiatrik akut neuropsychiatri menawarkan alternatif kepada PANDAS dengan kriteria diagnostik yang lebih luas; ia secara umumnya dianggap sebagai keadaan postinfectious tetapi tanpa sekatan terhadap jangkitan streptokokus.
Rawatan dan Pencegahan PANDAS
Seperti yang dijelaskan dalam Buku Teks Penyakit Pediatrik Fegin dan Cherry :
Gangguan yang dicadangkan ini [PANDAS] kini merupakan hipotesis, dan ia tetap menjadi topik kontroversi. Beberapa penulis percaya gangguan ini sebagai entiti yang berasingan dan mencadangkan rawatan dan profilaksis. Lain-lain berpendapat bahawa ia hanya satu hipotesis dan bukti lanjut dengan kajian dua buta diperlukan sebelum mencadangkan rawatan dan pencegahan untuk kanak-kanak diberi diagnosis PANDAS.
Dengan kata lain, sesetengah pakar melihat PANDAS (dan PANS) sebagai sangkaan. Walau bagaimanapun, yang lain menganggap PANDAS sebagai diagnosis dan akan merawatnya dengan sewajarnya. Daripada nota, NIMH mengesyorkan pilihan rawatan tertentu bagi mereka yang dianggap mempunyai keadaan:
Kanak-kanak yang mempunyai gejala obsesif-kompulsif yang berkaitan dengan PANDAS akan mendapat manfaat daripada ubat-ubatan terapi kognitif (CBT) dan / atau ubat anti-obsessional. Kajian menunjukkan bahawa hasil terbaik dihasilkan dari kombinasi CBT dan ubat SSRI (seperti fluoxetine, fluvoxamine, sertaline, atau paroxetine). Kanak-kanak dengan PANDAS nampaknya sensitif terhadap kesan sampingan SSRI dan ubat-ubatan lain, jadi penting untuk "START LOW AND GO SLOW !!" apabila menggunakan ubat-ubatan ini.
Dengan memulakan kanak-kanak dengan dos ubat psikotropik yang rendah, jumlah dan keterukan kesan sampingan negatif dapat dikurangkan. Sekiranya kanak-kanak berakhir mengalami kesan sampingan yang negatif semasa ubat, dos perlu dikurangkan dengan serta-merta. Dari catatan, ubat psikotropik tidak boleh dihentikan dengan tiba-tiba kerana berbuat demikian boleh berbahaya.
NIMH menekankan bahawa jika jangkitan strep masih ada, rawatan terbaik untuk PANDAS adalah antibiotik, termasuk amoksisilin, penisilin, azithromisin, dan cephalosporins. Dengan budaya tekak yang positif, antibiotik tunggal perlu mencukupi. Langkah-langkah lain termasuk menggantikan berus gigi dan menguji ahli keluarga untuk mengehadkan risiko jangkitan semula.
Berdasarkan beberapa laporan kes, beberapa pakar perubatan merawat pesakit yang menunjukkan gejala PANDAS dengan antibiotik walaupun ujian streptokokus negatif. Amalan ini memerlukan siasatan lanjut.
Terapi berasaskan imun, termasuk pertukaran plasma (iaitu, plasmapheresis) dan imunoglobulin intravena, juga telah ditunjukkan telah digunakan untuk mengubati gejala yang berkaitan dengan PANDAS.
Steroid juga telah digunakan untuk merawat PANDAS. Walau bagaimanapun, hasil rawatan steroid bercampur, dengan hanya beberapa laporan manfaat dan laporan lain yang semakin memburuk. Selain itu, steroid harus digunakan hanya untuk jangka masa yang singkat kerana ia boleh berbahaya apabila digunakan jangka panjang. Akhir sekali, pesakit PANDAS yang menerima steroid dapat mengalami kesan pemulihan yang mengakibatkan gejala PANDAS yang lebih buruk daripada ketika steroid dimulakan. Atas sebab ini, steroid biasanya tidak disyorkan untuk rawatan pada kanak-kanak yang mempunyai PANDAS.
Daripada nota, kadang-kadang rawatan ringkas dengan steroid boleh membantu para doktor menilai pesakit mana yang akan responsif terhadap pertukaran plasma dan immunoglobulin intravena.
Pada nota yang berkaitan, panduan rawatan terdahulu terutamanya terpakai kepada PANDAS bukan PANS, kerana PANS adalah diagnosis yang lebih baru tanpa rawatan teruji. Walau bagaimanapun, jika PANS nampaknya dicetuskan oleh agen berjangkit, rawatan jangkitan boleh melemahkan gejala OCD dan gejala neuropsychiatrik yang lain. Di samping itu, rawatan yang bekerja untuk PANDAS, seperti terapi berasaskan imun, serta strategi pencegahan, juga berguna apabila merawat gejala yang berkaitan dengan PANS.
Dalam dua ujian klinikal kecil, rawatan prophylactic dengan antibiotik atau rawatan sebelum berlakunya jangkitan tekak streptokokus dan gejala PANDAS-terbukti berkesan dalam mencegah jangkitan strep dan mengurangkan pengulangan gejala PANDAS. Secara khusus, sesetengah kanak-kanak yang sebelum ini mengalami gejala-gejala yang berkaitan dengan PANDAS beberapa bulan dalam setahun mengalami peningkatan yang lebih sedikit apabila diberikan antibiotik profilaksis. Kanak-kanak ini dirawat sama ada dengan penisilin atau azithromycin.
Secara analog, rawatan dengan antibiotik prophylactic telah terbukti berguna dengan sekuel streptokokus lain yang mempunyai asal-usul autoimun, seperti demam reumatik dan chorda Sydenham sehingga memberikan sokongan selanjutnya untuk campur tangan ini.
> Sumber:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Buku Teks Feigin dan Cherry Penyakit Berjangkit Pediatrik . Edisi Ketujuh.
> Hayes, CS, et al. Pengurusan Kumpulan Pharyngitis Streptococcal Beta-Hemolytic Kumpulan A. Pakar Keluarga Amerika. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Maklumat Mengenai PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Persatuan Jangkitan Tekanan Streptococcal Dengan Gangguan Mental: Menguji Aspek Utama Hipotesis PANDAS dalam Kajian Seluruh Negara. JAMA Psikiatri. 2017.
> Stagi, S, et al. Penilaian fenomena autoimun pada pesakit dengan gangguan neuropsychiatri autoimun pediatrik yang berkaitan dengan jangkitan streptokokus (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236-1240.
>